| Параметр | Тип поля | Варианты выбора |
| 1. Тип изделия | Выпадающий список | Коронки (одиночные) Мостовидные протезы Штифты Вкладки Лом / обрезки Другое |
| 2. Проба золота | Выпадающий список | 916 проба (9 290 ₽/г) 900 проба (7 900 ₽/г) 850 проба (6 500-7 500 ₽/г) 750 проба (5 500-6 500 ₽/г) 585 проба (3 500-5 000 ₽/г) 375 проба (2 000-3 000 ₽/г) Не знаю (потребуется экспертиза) |
| 3. Вес изделия | Выпадающий список ИЛИ поле ввода | До 1 грамма 1-3 грамма 3-5 граммов 5-10 граммов Более 10 граммов Не знаю (одна коронка = 1-3 г) |
| 4. Состояние | Выпадающий список | Чистое (без керамики/пластмассы) С керамическим покрытием С остатками зуба Сломанное/деформированное Лом (мелкие кусочки) |
| 5. Количество | Поле ввода числа | Введите количество: ___ шт. (например: 3 коронки, 1 мост) |